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法律文书

××区人民法院法医学鉴定书

案由:××诉×××中心医院医疗损害赔偿委托单位及联系人:本院××法庭×××

鉴定事项:1、是否存在医疗过错行为,2、损害后果,3、二者之间的因果关系。案情摘要被鉴定人×,男,1993年3月8日生,×××实验小学学生,住××路35号。2000年8月30日下午,玩耍时摔伤右手腕,于2000年8月30日到2000年10月19日在×××中心医院住院治疗。原告诉称:被告因技术过失造成被鉴定人发生骨髓炎。被告辩称:在诊断、治疗、护理患者××右尺桡骨开放性骨折的医疗过程中无任何过失,××术后并发骨髓炎属难以避免的并发症。病历摘要一、×中心医院2000年8月30日住院病历记载:右腕剧痛,右腕部明显畸形,腕掌内侧可见大小约1.0CM伤口,可闻及骨擦音,患肢末梢血运正常。2000年8月31日病程记录记载:拇长伸肌腱嵌顿,手法复位无效,须开放复位克氏针内固定手术治疗。二、×中心医院2000年9月4日术后记录记载:术中可见桡骨远端骨折,拇长伸肌腱嵌顿于骨折端之间,牵开嵌顿组织,牵引复位桡骨远端骨折,克氏针内固定骨折端。三、×中心医院2000年9月5日病程记录记载:右侧敷料稍有浸湿,右侧伤口敷料打开换药可见伤口稍红肿,无明显渗血,引流片引流通畅。2000年9月6日病情记录记载:切口敷料干燥,红肿未消,无明显渗血,今已拔除引流片。2000年9月7日病程记录记载:右侧敷料干燥,仍有红肿。2000年9月10日病程记录记载:打开伤口换药,见敷料干燥,红肿渐消,伤口愈合情况良好。2000年9月18日病程记录记载:伤口愈合可。2000年9月22日病程记录记载:打开纱布换药,见昨拆线伤口愈合良好,已基本消肿。2000年10月5日病程记录记载:背侧伤口少许炎性分泌物存在,右拇指背伸受限,腕关节背伸受限。2000年10月11日病程记录记载:右拇指、腕关节背伸受限,伤口仍有少许脓性分泌物,今拍片复查示“右桡骨骨质破坏吸收明显”,已并发骨髓炎。四、×中心医院2000年9月6日X线检查报告单:原“右尺桡远端双骨折并右侧远端尺桡关节脱位”内固定后复查。2000年9月21日X线检查报告单:原“右尺桡远端双骨折”开放复位,右桡骨克氏针内固定后复查。2000年10月11日X线检查报告单:原为右尺桡骨下端双骨折,尺骨远折端向内背侧移位,断端见明显骨痂生长,桡骨中下段见骨质破坏,以下段为显,周围见明显花边样骨膜增生,软组织肿胀,腕骨骨质疏松。五、×中心医院医嘱单记载:2000年8月31日至9月3日每日青霉素400万单位静滴。9月4日至9月25日每日青霉素400万单位、氨苄青霉素2克静滴。9月26日至10月3日无使用抗菌素记载。10月4日至出院每日青霉素640万单位、氨苄青霉素3克静滴。10月12日加用克林霉素0.3克静滴至出院。六、××医科大学附属第二医院2001年3月5日出院小结记载:××因右桡骨远端骨折术后伤口不愈6个月入院,诊断:右桡骨远端骨髓炎并窦道形成,作术前检查,予以手术病灶清除加闭式引流术。检验情况被鉴定人××,男,1993年3月8日生,于2002年8月13日接受法医学活体检验。神志清楚,精神好,检查合作右前臂腕关节及其上方背外侧有两条8×1CM手术疤痕,腕关节上方4CM前内侧有1×1CM疤痕。右上肢功能正常。2002年8月13日X光片复查:右桡骨中下段骨皮质增厚,骨髓密度增高,为慢性骨髓炎改变。专家意见2002年8月16日,本院组织×××教授、×××教授、×××副主任医师、×××副主任医师、×××副主任医师、×××主治医师就本案法医学鉴定有关问题进行了听证与讨论。一、阅片记录1、×中心医院2000年8月30日片:右尺桡骨远端横形双骨折,桡骨骨折远侧向桡侧、背侧移位,尺骨骨折远侧段向尺侧、背侧移位。2、×中心医院2000年9月21日片:原右尺桡骨远端双骨折,开放复位摄片,右桡骨见克氏针内固定,对位对线尚好。尺骨断端缩短,重叠移位,远端并向尺侧、背侧错位,克氏针超出桡骨远端3CM,此片有石膏托外固定。桡骨可见骨膜反应及骨质破坏,为骨髓炎表现。3、×中心医院2000年10月11日片:原为右尺桡骨下端双骨折,现尺骨远段向内、背侧移位。断端可见骨痂生长。桡骨中下段骨质破坏,下段较明显,周围明显骨膜增生,软组织肿胀,桡骨远端骨骺及腕关节骨质稀疏,为右尺桡骨下段双骨折(陈旧性)并桡骨中下段骨髓炎。4、2002年8月16日鉴定会拍片复查:右桡骨中下段骨皮质明显增厚,髓腔和骨皮质见有低密度区,髓腔变窄,未见骨膜增生反应。右侧桡骨远端骨骺尺侧较扁,骨小梁清晰,密度稍低,右侧尺骨未发现明显异常,为右桡骨慢性骨髓炎。二、讨论意见1、入院诊断右尺桡骨开放性骨折无争议。2、医院手法复位及手术复位正确,克氏针头外露符合规范,尺骨本来在功能位上,处置与否不影响愈后。3、本例骨髓炎与本身开放性骨折有关,存在皮肤开放性伤口是骨髓炎发生的关键原因。开放性复位手术本身也不可能绝对杜绝感染的发生。4、治疗中为预防骨髓炎发生,采取了联合大剂量使用抗菌素、换药等措施,无明显不当。5、×中心医院于2000年10月11日确诊骨髓炎是不及时的,应该在2000年9月21日以前发现骨髓炎,治疗中对骨髓炎的治疗措施不足。6、本例慢性骨髓炎目前属临床治愈,将来可能复发,也可能不复发。7、本例骨髓炎没有向关节漫延,从目前情况看,对骨骺发育无明显影响。8、目前被鉴定人伤肢活动功能正常。分析说明一、医疗过错行为的认定被鉴定人于2000年8月30日以右尺桡骨远端开放性骨折入院,经阅片并结合病历资料认为该诊断准确无误。入院后手法复位无效,考虑为拇长伸肌腱嵌顿,于2000年9月4日行右桡骨开放复位内固定术,该治疗措施无不当。术前使用青霉素,术后换药及使用青霉素、氨苄青霉素抗感染,无明显不当。×中心医院本应于2000年9月21日前发现骨髓炎并采取积极有效的措施控制骨髓炎发展,但直至2000年10月11日才确诊,延误了20天,且于9月26日至10月3日停用抗菌素,另在发现骨髓炎后仅加用克林霉素抗感染,针对性的治疗措施不足。×中心医院对该病例应当预见发生骨髓炎的可能性,并有义务密切注意病情变化,及时积极采取有效的治疗措施控制病情,但由于疏忽大意,未能及时发现骨髓炎,并未采取足够的措施控制病情发展,属医疗过错行为。二、损害后果的认定被鉴定人因右尺桡骨开放性骨折入院,经手术治疗后发生骨髓炎,经多方治疗现遗留右桡骨慢性骨髓炎,目前仅属临床治愈,将来仍有复发的可能。参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级32条之规定,被鉴定人目前属九级伤残。三、因果关系的认定被鉴定人之右桡骨慢性骨髓炎是多因素共同作用所致。第一、损伤本身为开放性骨折,因存在与骨折相通的皮肤污染伤口,可能通过感染漫延、术中污染等多种方式使该桡骨感染皮肤污染伤口的病菌。第二、右桡骨骨折错位,并有拇长伸肌腱嵌顿。由于损伤本身的复杂性,手法复位不成功,需要手术治疗,而手术不可能绝对无菌,手术本身会损伤桡骨,手术中不可能绝对防止皮肤污染伤口的病菌污染桡骨,这些因素都与骨髓炎的发生有关。总之,手术本身存在术后骨髓炎的固有风险,而这种风险应归因于损伤本身的复杂性。第三、机体抵抗力毫无疑问与骨髓炎的发生发展有关。第四、市中心医院延误骨髓炎的诊疗20天,且治疗骨髓炎的措施不足,放纵了骨髓炎的发展与加重,是损害后果发生的次要原因。总之,医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系,医疗过错参与度为25%。鉴定意见×中心医院在对××的诊疗中延误骨髓炎的诊疗,且治疗骨髓炎的措施不足,放纵了骨髓炎的发展与加重。医疗过错参与度为百分之二十五。被鉴定人属九级伤残。

鉴定人:XX

二00二年八月二十三日



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